• 周五. 1月 21st, 2022

西医内科学——胃癌、溃疡性结肠炎(上)

adminqw17

12月 3, 2021

  小执医整理的知识点,必须学习

  1、胃癌最常见、最早发生的转移方式是

  A、种植转移

  B、局部转移

  C、直接蔓延

  D、淋巴转移

  E、血行转移

  2、胃癌最好发的部位是

  A、胃体

  B、胃底

  C、胃窦

  D、胃小弯

  E、贲门

  3、诊断溃疡性结肠炎最重要的手段是

  A、X线钡剂造影

  B、结肠镜检查

  C、血沉检查

  D、免疫指标检查

  E、粪便检查

  4、临床分级为轻、中型的溃疡性结肠炎的首选治疗药物是

  A、替硝唑

  B、羟氨苄青霉素

  C、强的松

  D、6-MP

  E、柳氮磺吡啶

  5、治疗早期胃癌最好的方法是

  A、联合化疗

  B、免疫治疗

  C、手术治疗

  D、放射治疗

  E、综合治疗

  

  答案与解析

  1、【正确答案】 D

  答案解析:淋巴转移:癌细胞通过淋巴管转移至胃旁及远处淋巴结,是胃癌最早且最常见的转移方式。

  2、【正确答案】 C

  答案解析:胃癌最易发生于胃窦。(比较记忆:胃溃疡最易发生于胃小弯。)

  3、【正确答案】 B

  答案解析:结肠镜检查,是溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断的最重要手段。

  4、【正确答案】 E

  答案解析:柳氮磺吡啶(SASP),适用于轻、中型患者及重型经糖皮质激素治疗病情缓解者,病情缓解后改为维持量维持治疗,服用SASP的同时应补充叶酸。

  5、【正确答案】 C

  答案解析:胃癌早期选择手术治疗,中晚期采用综合疗法,并针对肿瘤的不同情况拟订不同的治疗方案。

  

  

  胃癌

  

  要点一 病因与发病机制

  目前胃癌的病因尚未完全明了,可能与下列因素有关:

  1.幽门螺杆菌(Hp)感染

  Hp感染与胃癌的发生有一定关系,WHO已将Hp列为致癌源。

  2.饮食因素

  饮食的各个环节均对胃癌的发生有影响,其主要机制可能与食物中亚硝基化合物、苯并芘等致癌物质含量高及饮食中缺乏抗癌或抑癌物质( 如维生素C、β-胡萝卜素及维生素E等)有关。

  3.环境因素

  环境因素与胃癌的发生有密切关系,高纬度、高泥炭土壤、石棉地区及寒冷潮湿地区居民发病率较高。

  4.遗传因素

  胃癌有明显的家族聚集倾向。此外,不同血型、不同人种,其胃癌发病率亦有差异,如A型血者比O型血者发病率高。

  5.癌前变化

  癌前变化包括癌前病变与癌前状态。癌前病变包括异型增生及上皮内瘤变。癌前状态包括:

  ①萎缩性胃炎(伴或不伴肠化及恶性贫血);

  ②腺瘤型息肉尤其直径超过2cm者;

  ③胃溃疡;

  ④残胃炎:毕II式胃切除术后并发胆汁反流性残胃炎,良性病变术后20年;

  ⑤胃黏膜巨大皱襞症。

  

  要点二 病理

  胃癌可发生于胃的任何部位,但最常见于胃窦,依次为贲门、胃体。

  1.根据病变形态分类

  ①早期胃癌:病变局限于黏膜及黏膜下层,可分为隆起性(息肉型)、平坦性(胃炎型)和凹陷性(溃疡型),无论有无淋巴结转移。

  ②进展期胃癌:癌性病变侵及肌层及全层,常伴有转移,可分为隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型、弥漫浸润型。其中以局限溃疡型和浸润溃疡型多见。

  2.WHO组织学分类

  WHO根据胃癌的组织学分为腺癌、鳞腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌及未分化癌。

  3.根据癌细胞分化程度分类

  分为高分化癌、中分化癌及低分化癌。

  4.胃癌的转移途径

  (1)直接蔓延

  侵袭至相邻器官如胃底、贲门、食管、肝及大网膜,胃体癌常侵犯大网膜、肝及胰腺。

  (2)淋巴结转移

  般先转移到局部淋巴结,再到远处淋巴结,胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接,转移到该处时称为Virchow淋巴结。

  (3)血行播散

  晚期患者多见,最常转移到肝脏,其次是肺、腹膜、肾上腺,也可转移到肾、脑、骨等。

  (4)种植转移

  癌细胞侵及浆膜层脱落人腹腔,种植于肠壁和盆腔。如种植于卵巢,称为Krukenberg瘤;可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块。

  

  要点三 临床表现

  1.症状

  取决于肿瘤发生的部位、病理性质、病程长短及有否转移。80% 早期胃癌无症状,进展期胃癌常见的症状有体重减轻、上腹痛、食欲不振、乏力等。

  (1)上腹疼痛

  为最常见症状。早期仅为上腹部不适、饱胀或隐痛,餐后为甚,经治疗可缓解。进展期胃癌腹痛可呈持续性,且不能被抑酸剂所缓解。

  (2)食欲减退

  可为首发症状,晚期可厌肉食及腥味食物。

  (3)恶心呕吐

  胃窦癌引起幽门梗阻时可出现恶心呕吐,呕吐物为黏液及宿食,有腐臭味。贲门癌可有吞咽困难或食物反流。

  (4)呕血、黑便

  中晚期胃癌隐血便常见,癌瘤侵蚀大血管时可引起大量呕血和黑便。

  (5)全身症状

  可出现低热、疲乏、体重减轻、贫血等。

  2.体征

  早期可无任何体征,中晚期可出现腹部肿块伴有压痛以及发生转移的相应体征。腹部肿块是胃癌的主要体征,多在上腹部偏右,可触及坚实而可移动的结节状肿块,伴压痛。发生淋巴转移,可触及左锁骨上淋巴结肿大即Vir-chow淋巴结;癌细胞侵犯肝、门静脉、腹膜,可出现肝脏肿大、移动性浊音阳性;部分患者出现伴癌综合征,表现为反复发作性血栓性静脉炎、黑棘皮病、皮肌炎等。

  

  要点四 实验室检查及其他检查

  1.血液检查

  呈低色素性贫血,血沉增快,血清癌胚抗原(CEA)阳性。

  2.粪便隐血试验

  常持续阳性,可作为胃癌筛查的首选方法。

  3.X线钡餐检查

  采用气钡双重对比法。X线征象有充盈缺损、癌性龛影、皮革胃及胃潴留等表现。但对早期胃癌诊断率低,胃底癌易漏诊。

  4.胃镜检查

  胃镜检查是诊断早期胃癌最重要手段,可直接进行观察及取活组织进行细胞学检查。

  (1)早期胃癌

  胃镜下早期胃癌呈小息肉样隆起、凹陷或平坦,黏膜粗糙,碰触易出血,可见斑片状糜烂。癌灶直径小于1cm者称小胃癌,小于0. 5cm者称微小胃癌。内镜下较小,缺乏特异性,易发生漏诊。

  (2)进展期胃癌

  内镜下易发现,表面凹凸不平,伴有糜烂及污秽苔,取活检组织时易出血,也可是巨大溃疡型,底部覆有污秽灰白苔,溃疡边缘呈结节状隆起,无聚合皱襞,病变处无蠕动。

  5.超声内镜检查

  可显示胃壁各层与周围5cm范围内的声学结构,能清晰观察肿瘤的浸润范围与深度,了解有无周围转移。

  

  要点五 诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  胃癌诊断主要依赖于胃镜及活组织检查。为提高早期诊断率,凡年龄在40岁以上,出现不明原因的上腹不适、食欲不振、体重明显减轻者,尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者,或经积极治疗而病情继续发展者,无禁忌证的患者均应给予胃镜检查,及早进行排查。

  (二)鉴别诊断

  胃癌应与胃溃疡、胃原发淋巴瘤、胃平滑肌肉瘤、慢性萎缩性胃炎及胃邻近恶性肿瘤如原发性肝癌、胰腺癌、食管癌等进行鉴别。X线、内镜、B超等检查可助鉴别。

  

  要点六 病情评估

  1.胃癌根据癌肿大小及浸润胃壁的深度分为早期胃癌与进展期胃癌,早期胃癌如能尽早发现而确诊,进行有效治疗则预后良好。

  2.根据癌细胞分化程度可分为高分化癌、中度分化癌和低分化癌三大类,分化程度越低恶性程度越高。

  3.根据胃癌腺体的形成及黏液分泌能力,分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌,一般管状腺癌分化良好,髓样癌分化较差,弥散型癌分化极差。

  4.根据胃癌的生长方式分为膨胀型和浸润型,膨胀型癌细胞间有黏附分子,以团块形生长,预后较好;浸润型癌细胞以分散方式向纵深扩散,预后较差,相当于上述的弥散型胃癌。

  

  要点七 治疗原则

  早期选择手术治疗,中晚期采用综合疗法,并针对肿瘤的不同情况拟定不同的治疗方案。手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段。进展期胃癌在全身化疗的基础上,内镜下局部化疗、微波、激光等方法,可以杀灭癌细胞,延长生存期限。化学治疗是手术切除前或根治术后的辅助治疗,或作为不能手术患者的姑息治疗,可选择单一药物或联合用药。免疫增强剂如转移因子、白细胞介素-2等,可提高患者的免疫力,辅助治疗。

  

  溃疡性结肠炎

  

  要点一 病因与发病机制

  (一)病因

  1.免疫因素

  肠道黏膜免疫反应的激活是导致本病肠道炎症发生、发展和转归的直接原因。

  2.遗传因素

  本病为多基因病, 患者在一定环境因素作用下由遗传易感而发病。本病发病率存在明显的种族间差异,白种人远高于黄种人和黑种人。患者一级亲属发病率显著高于普通人群而患者配偶发病率不增加,提示遗传因素与发病有关。

  3.感染因素

  本病可能由痢疾杆菌、溶组织阿米巴或病毒、真菌所引起,病原微生物乃至食物抗原可能是其非特异性促发因素,但至今未检出与本病有恒定明确关系的病原体。

  4.精神神经因素

  本病可因紧张、劳累而诱发,患者常有精神紧张和焦虑表现。由于大脑皮层活动障碍,可通过自主神经系统引起肠道运动亢进、肠血管平滑肌痉挛收缩、组织缺氧、毛细血管通透性增加,从而使肠黏膜发生炎症、糜烂及溃疡。

  (二)发病机制

  遗传易感者通过环境因素使肠黏膜损伤,致敏肠道淋巴组织,导致免疫调节和反馈失常,形成自身免疫反应而出现慢性、持续的炎症反应。参与此反应的细胞有巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞、T和B淋巴细胞及NK细胞;参与反应的细胞因子和炎性介质有γ干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、前列腺素样物质、白三烯、血栓素、组织胺、5-羟色胺、神经多肽、血管活性肽、P物质、氧自由基等。

  

  要点二 病理

  病理变化取决于疾病的严重程度、病程的长短和有无活动性。

  本病主要病变在直肠和乙状结肠,向上蔓延可累及降结肠,甚至整个结肠。偶见涉及回肠末端,称为“倒灌球王会性回肠炎”。病理改变以溃疡糜烂为主,具有弥散性、浅表性、连续性的特点。早期病变有大量中性粒细胞浸润,结肠黏膜呈水肿、充血、颗粒状等改变,触之易出血,此后形成小溃疡,继而溃疡面呈大片融合。在结肠炎反复发展、修复过程中,肉芽组织增生,出现炎性息肉,少数患者可癌变。结肠炎症在反复发作的慢性过程中,黏膜不断破坏和修复,致正常结构破坏,纤维瘢痕组织形成,可导致结肠缩短、结肠袋消失和肠腔狭窄。此外,尚有溃疡穿孔引起腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等并发症,但较少见。

  

  要点三 临床表现

  本病起病缓慢,少数急性起病,偶见暴发。病程呈慢性过程,多表现为发作期与缓解期交替,少数症状持续并逐渐加重。精神刺激、劳累、饮食失调、继发感染为其发作的诱因。

  (一)消化系统表现

  1.腹泻

  为最主要的症状,常反复发作或持续不愈,轻者每天排便2~4次,便血轻或无。重者排便频繁,脓血显见,甚至大量便血。黏液血便是本病活动期的重要表现。病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面;病变扩展至直肠以上者,血液混于粪便中。病变累及直肠时,可有里急后重。

  2.腹痛

  轻型患者在病变缓解期可无腹痛,或仅有腹部不适,部位多在左下或下腹部,亦可涉及全腹,有疼痛→便意→排便→缓解的规律。

  3.体征

  轻中型患者仅左下腹部压痛,有些患者可触及呈管状的乙状结肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱,应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症。

  (二)全身表现

 球王会 急性期可有发热,重症患者常出现高热,病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。尤易发生低钾血症。

  (三)肠外表现

  本病可伴有多种肠外表现,如关节炎、结节性红斑、虹膜炎、强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、复发性口腔溃疡、慢性肝炎等。

  

  要点四 实验室检查及其他检查

  1.血液检查

  (1) 血红蛋白降低,为小细胞低色素性贫血;急性期中性粒细胞增多;血沉增快;凝血酶原时间延长,血浆第I、VI、 VI因子的活性增加,血小板计数升高。

  (2)严重者血清白蛋白降低; C反应蛋白增高。

  (3)严重者出现电解质紊乱,尤以低钾血症最明显。

  2.粪便检查

  粪便病原学检查的目的是排除感染性结肠炎,这是诊断的一一个重要步骤,需至少连续3次进行粪便检查。常有黏液脓血便,镜检见红细胞、白细胞和巨噬细胞。粪便培养致病菌阴性。

  3.结肠镜检查

  是诊断与鉴别诊断的最重要手段。可直接观察肠黏膜变化,准确了解病变范围。内镜下特征:急性期肠黏膜充血水肿,分泌亢进,可有针尖大小的红色斑点和黄白色点状物,肠璧痉挛,皱襞减少。慢性期黏膜粗糙不平,呈细颗粒状,血管模糊,质脆易出血,有假息肉形成。活组织检查显示特异性炎性病变和纤维瘢痕,同时可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化等。

  4.X线检查

  常用X线气钡双重对比造影。X线的主要征象:①黏膜粗乱或颗粒样改变;②多发球王会性浅溃疡见小龛影,亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损;③肠管缩短,结肠袋消失,肠壁变硬,可呈铅管状。

  

  要点五 诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  主要诊断依据:

  ①慢性或反复发作性腹泻、黏液脓血便、腹痛,伴不同程度全身症状;

  ②多次粪检无病原体发现;

  ③内镜检查及X线钡剂灌肠显示结肠炎病变等。完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及病情分期。

  (二)鉴别诊断

  应与急性自限性结肠炎、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征、慢性阿米巴痢疾等鉴别,内镜及活组织检查有助于鉴别诊断。

  1.急性自限性结肠炎

  各种细菌感染如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等导致的结肠炎症,急性发作时有发热,腹痛较明显,粪便检查可分离出致病菌,抗生素治疗有良好效果,通常在4周内痊愈。

  2.克罗恩病(Crohn病)

  腹泻,一般无肉眼血便,结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变,与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。少数情况下,临床上会遇到两者一时难于鉴别的情况,此时可先诊断为炎症性肠病,观察病情变化后进一步确诊。

  3.大肠癌

  多见于中老年人,经直肠指检常可触到肿块,结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,活检可确诊。但应注意排除溃疡性结肠炎发生的结肠癌变。

  4.肠易激综合征

  粪便可有黏液,但一般无脓血,显微镜检查正常,隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。

  

  要点六 病情评估

  (一)临床分型

  1.初发型

  指无既往史的首次发作。

  2.慢性复发型

  临床上最多见,发作期与缓解期交替。

  3.慢性持续型

  症状持续,间以症状加重的急性发作。

  4.急性暴发型

  少见,急性起病,病情严重,全身毒血症状明显,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、毒血症等并发症。

  上述各型可相互转化。